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台大醫院爆出血液透析管路接錯的醫療疏失,波及6名患者,其中1人在事件後死亡。台大醫院證實,是一名受過專業訓練的洗腎護理師出錯,但目前著重病人狀況追蹤,尚未究責。事件發生後,也已將全院洗腎機管路接頭換上防呆裝置,避免事件重演。台大醫院身為我國龍頭醫院,卻發生罕見的洗腎機器管路接錯事件,犯了不該犯的錯,令外界震驚。衛福部下令,台大必須3日內提出報告。衛福部醫事司長石崇良表示,已口頭通知台大,最快明天可拿到報告。.inline-ad { position: relative; overflow: hidden; box-sizing: border-box; }
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.innity-apps-reset { padding: 20px 0 0 !important; margin: -20px auto -10px !important; } 台大醫院發言人王亭貴說,事件發生5月25日,當時一名洗腎護理師把洗腎機器原本應該接上逆滲透水(RO)管路的孔洞,接錯到自來水管路,但直到交班時才發現接錯了。王亭貴強調,發現錯誤當下,該院醫療副院長余忠仁即召集腎臟科醫師組成團隊,替受波及的六名病人進行血液培養,同時向家屬與病人致歉並說明錯誤,請病家相信醫院會提供最好的處理。此外,雖然機器上的自來水及RO水接頭上面本來就有明顯標示,但接頭大小相同,未完全防呆。醫院事後開會決議,將全院洗腎機全部換成一公一母的接頭,才能有效防呆。王亭貴說,未來會持續深切檢討並加強人員訓練,盡最大的醫療責任保障病人安全。若衛生單位要調查,會仔細說明,也願接受第三方公正單位進行鑑定。但是,重大醫療疏失危及病人安全,我國醫療法規目前未訂有相關通報機制。王亭貴也說,本案屬「異常事件」,非傳染病或集體感染,沒通報給中央或地方衛生單位,而是以該院的異常事件處理原則辦理,避免未來再發生。「我們確實是在媒體報導後才得知消息。」石崇良說,目前僅傳染病防治法有規定醫院發生疫情群聚感染,或會擴及多人疾病事件,才需強制性通報。而醫療法僅規範,當醫院偶發單一事件,有義務應主管機關要求提出報告、接受檢查,屬被動性報告,若有明顯管理疏失造成病患傷亡,再裁處5萬到50萬元罰鍰,最重可暫停醫療業務。醫改會副執行長朱顯光指出,雖然「醫療事故預防及爭議處理法草案」第31條訂有病安條款,也就是當醫療機構有重大醫療事故,必須分析根本原因、提出改善方案,並通報主管機關。但法案現在還躺在立法院裡,發揮不了作用。朱顯光認為,國內醫療院所尚未建立面對醫療錯誤的文化,每發生病安事件,都是媒體披露才對外「擠牙膏式」回應,把錯誤歸咎於個人,而非檢討系統機制。但攤開醫療真相、建立好制度,才有助減少病安事件發生。朱顯光建議,重大病安事件應仿照港澳在事件發生後的24小時內,通報主管機關;主管機關也應比照飛安事件成立獨立調查小組,進行根本原因分析報告。該報告不應當成究責工具,而是公開給各醫院知曉,避免發生同樣失誤。台大醫院洗腎機管路已施作防呆裝置。 圖/台大醫院提供 分享 facebook 台大醫院爆發洗腎管路接錯事件,波及六名加護病房洗腎患者。 記者杜建重/攝影 分享 facebook 開箱體驗 最多人推薦熱門推薦
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